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进展期胃癌属于几期？肿瘤分期与治疗方案选择
胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其治疗效果和预后与诊断时的临床分期密切相关。患者和家属常常听到“进展期胃癌”这一诊断，但对其具体含义、所属分期以及后续治疗选择往往存在困惑。本文将深入解析进展期胃癌的分期概念，并详细探讨基于分期的个体化治疗方案。
一、胃癌的分期系统：TNM系统
目前国际通用的是由美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统（第8版）。该系统通过三个方面来综合评估肿瘤的发展程度：
* T（Tumor）：代表原发肿瘤的浸润深度。
* T1：肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层。
* T2：肿瘤侵犯固有肌层。
* T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构。
* T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近组织结构。
* N（Node）：代表区域淋巴结的转移情况。
* N0：无区域淋巴结转移。
* N1： 1-2个区域淋巴结转移。
* N2： 3-6个区域淋巴结转移。
* N3： ≥7个区域淋巴结转移。
* M（Metastasis）：代表远处转移情况。
* M0：无远处转移。
* M1：有远处转移。
将T、N、M三个指标组合后，最终确定总体分期，从0期到IV期。
二、进展期胃癌的具体分期归属
“进展期胃癌”并非一个官方的TNM分期，而是一个临床概念，通常与“早期胃癌”相对应。
* 早期胃癌：一般指癌细胞局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移（T1N0/N+， M0）。此阶段通过内镜下切除或手术，治愈率很高。
* 进展期胃癌：指肿瘤浸润深度超过粘膜下层（即T2、T3、T4）的胃癌。它涵盖了II期、III期和IV期。
* II期：可能包括T2N1M0, T3N0M0等组合。肿瘤已侵犯肌层或更深，并有少量淋巴结转移，但无远处转移。
* III期：这是一个范围较广的分期，通常肿瘤浸润更深（T3、T4），且伴有更广泛的区域淋巴结转移（N2、N3），但无远处转移。III期是典型的局部进展期胃癌，是治疗最复杂、最需要多学科协作的阶段。
* IV期：即晚期胃癌，指无论T和N分期如何，只要出现了远处器官转移（M1），如肝转移、肺转移、腹膜转移等。
核心结论：进展期胃癌主要对应的是II期和III期胃癌，而IV期（晚期）是进展期胃癌中最严重的阶段。
三、基于分期的治疗方案选择
治疗方案的选择强烈依赖于精确的分期，遵循个体化和多学科综合治疗（MDT） 的原则。
1. II期胃癌的治疗
目标：根治性治疗。
标准模式：以手术为主的综合治疗。
* 方案：首选根治性胃癌切除术（D2淋巴结清扫术）。根据术后病理报告，如果存在高危因素（如淋巴结阳性、低分化、神经/脉管侵犯等），通常建议进行术后辅助化疗（如XELOX方案：卡培他滨+奥沙利铂），以消灭微小残留病灶，降低复发风险。
2. III期胃癌的治疗
目标：争取根治，最大程度降低复发风险。
标准模式：围手术期（新辅助+辅助）化疗联合手术。
* 方案：这是当前III期胃癌的标准治疗路径。
1. 新辅助化疗：首先进行2-4个周期的化疗（常用FLOT方案：多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）。目的是使肿瘤降期、提高R0切除率（显微镜下完全切除）、并消灭微转移灶。
2. 手术：进行根治性胃癌D2切除术。
3. 辅助化疗：术后继续完成共约6个月的化疗（如术前做了3周期，术后再做3周期）。
* 对于无法立即接受FLOT等强效方案的患者，术后辅助放化疗也是一种可选策略。
3. IV期（晚期/转移性）胃癌的治疗
目标：延长生存期、提高生活质量、控制肿瘤生长。
标准模式：以全身药物治疗为主的姑息治疗。
* 方案：手术通常无法根治，仅用于解决梗阻、出血等并发症。
* 一线治疗：以化疗为基础（如XELOX或SOX方案），联合靶向治疗（针对HER2阳性的患者加用曲妥珠单抗；针对Claudin18.2阳性的患者可加用靶向药物）或免疫治疗（对于PD-L1 CPS≥5的患者，可联合帕博利珠单抗）。
* 二线及后线治疗：根据患者身体状况、基因检测结果选择不同的化疗药物、靶向药物或免疫药物。
四、实际案例分析
案例：局部进展期（III期）胃癌的综合治疗
* 患者情况：张先生，55岁，因“上腹隐痛、消瘦”就诊。
* 诊断经过：
* 胃镜：胃窦巨大溃疡性病变，活检病理提示低分化腺癌。
* 腹部增强CT：胃窦壁显著增厚，强化明显，周围可见多个肿大淋巴结，无肝、肺等远处转移征象。
* 临床分期：cT4aN2M0， III期（局部进展期）。
* 多学科（MDT）讨论：外科、肿瘤内科、影像科专家一致认为，直接手术难度大，R0切除率低，复发风险高。决定采用围手术期化疗（FLOT方案）。
* 治疗过程：
1. 新辅助化疗：患者完成了4个周期的FLOT方案化疗。复查CT评估疗效为部分缓解（PR），肿瘤和淋巴结均明显缩小。
2. 手术：随后进行了腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫。术后病理显示：肿瘤细胞显著退变，仅见少量残留癌细胞，淋巴结检出20枚，其中2枚见癌转移（ypT2N1M0），达到了病理学显著缓解。
3. 辅助化疗：术后患者继续完成了2个周期的FLOT方案化疗。
* 随访：目前患者已完成所有治疗，定期复查，状态良好，无复发迹象。
该案例启示：对于III期进展期胃癌，采用新辅助化疗降期后再手术的综合模式，显著提高了手术成功率和患者的生存预后，是当前标准且有效的治疗策略。
总结
进展期胃癌是一个涵盖II期、III期和IV期的广义概念，其中III期是局部进展期的核心。准确的分期是制定治疗方案的基石。治疗已从单一的手术模式，转变为以手术为核心，融合了新辅助化疗、辅助化疗、靶向治疗和免疫治疗的综合模式。患者一旦确诊，务必在多学科团队（MDT） 的指导下，根据自身具体分期和分子病理特征，选择最合适的个体化治疗方案，以期达到最佳疗效。